健康保険の傷病手当金ってどんな制度？どんなときに使えるの？

健康保険は病院で診察を受けたときに使うものだと思い込んでいませんか？実は健康保険には傷病手当金という制度があり、一定の事由により働くことができなくなったとき、収入が途絶えてしまわないよう、ある程度カバーしてくれる制度があるのです。
 

健康保険の傷病手当金ってどんな制度？

健康保険の傷病手当金とは、健康保険に加入している被保険者がケガや病気によって会社を休み、それによって給料が支給されない、あるいは支給されてもその金額が一定額よりも低い場合に、加入している保険組合より支給される手当金です。
 

傷病手当金はどんなときにもらえるの？

健康保険の傷病手当金は、以下にある4つの要件を満たした際に支給されます。
 
(1)業務外のケガや病気での療養のために休んでいること
業務中や通勤中のできごとが原因である場合(つまり労災の対象となるもの)や美容整形など病気やケガとみなされないものは対象外となります。
 
傷病手当金の対象になる例としては、趣味のスポーツで骨折して入院した場合やインフルエンザで自宅療養となってしまった場合などがあります。
 
(2)仕事に就くことができないこと
ケガや病気によって仕事に就くことができない状態でなければ支給対象とされません。この点については主治医の意見や本人の仕事内容を基準に、保険組合が個別の事情を考慮し判断されることとなるでしょう。
 
(3)連続して3日休み、かつ4日以上仕事に就くことができなかったこと
ケガや病気によって最初に休んだ日から連続して3日休んだあと、4日目に休んだ日からが支給の対象とされる日です。
 
最初に｢連続して3日休まなければならない｣こと(この3日を待機期間といいます)、その3日間は支給対象とされず、4日目からが支給対象とされることに注意してください。また、待機期間の3日間には有給休暇や土日祝といった通常の休日も含まれます。
 
(4)休んだ期間給与の支払いが一定以下であること
休んだ期間給与の支払いがない、あるいは支払いがされたとしても、その金額が傷病手当金の額より少ないことが条件となります。
 

傷病手当金はいくらもらえるの？

傷病手当金の支給額は次の計算式により算出されます。
 
直近12ヶ月間の標準報酬月額の平均÷30×3分の2
 
支給開始日以前の健康保険へ加入していた期間が12ヶ月に満たない場合の標準報酬月額は次のいずれか低い方により決定します。
 
・支給開始日の属する月以前の直近で継続した各月の標準報酬月額の平均
・全加入者の平均額
 

傷病手当金はいつまでもらえるの？

傷病手当金のもらえる期間は同一のケガや病気に対して、支給開始日から1年6ヶ月が限度となります。これは実際に受給していた期間ではありません。
 
たとえば、途中で病状がよくなったため1ヶ月出勤していたものの、再び療養が必要になって休んだ場合には、出勤していた1ヶ月も含め、支給開始日から1年6ヶ月が限度となるのです。
 

申請方法に必要な書類や手続きは？

傷病手当金の申請は、加入先の健康保険組合が定めた専用の支給申請書を、健康保険組合に提出(会社を経由しても可)することによって行います。基本的に添付書類は不要ですが、保険証の番号が変わった場合など一定の場合には添付書類の必要なことがあります。
 

健康保険の傷病手当金を有効活用しよう

健康保険に加入していることで、ケガや病気によって療養が必要なとき傷病手当金が受けられます。傷病手当金を受けるには、一定の要件を満たしたうえで所定の手続きにより申請することが必要となります。
 
手続きの方法や要件についての詳細は勤務先や加入している保険組合によって異なることもあります。詳細については、必ず勤務先や健康保険組合などに確認するようにしてください。
 
執筆者：柘植輝（つげ ひかる）
行政書士